PROGRAMMA INTERREGIONALE CTP
Corsi Teorici Pratici di Mini Enduro e Mini Cross
Lombardia – Emilia Romagna – Piemonte – Liguria
Compilare e portare con sé il seguente modulo da consegnare al momento dell’iscrizione.
MODULO DI ADESIONE
IL SOTTOSCRITTO ( genitore/tutore ) …………………… ……………………………… ……………………………………………………………………………
NATO A. …………………………………………………………………. ……………………………….. ………IL………………………………….. ……………………
TEL ………………………………………………E MAIL. (obbligatoria)…… ……………………………… …………………………………………………………….
DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILI TA’ : Di essere, Padre /Madre o esercente la responsabilità genitoriale del minore sotto indicato
PILOTA : (Cognome , Nome) ………. …………………………………………………………………………………………………………….. …..
NATO A: ………………………………. …….. IL………………. …. ……. ..Residente a: ……………… ……… Via: ……………………………………
MARCA MOTO: ………………….………………. CC: ………… 2T 4T
LICENZIATO FMI LICENZA N °………………………………..
PRESSO IL MOTOCLUB…………………………………………………………………………………………….. ……………………. ……………………
E POSSA PARTECIPARE A L CORS O CTP con Prog. di 2 g iorni (barrare la giornata /e a cui si intende partecipare ):
o Sabato 12 febbraio 22 C/O Crossodromo Bordone a Bosisio Parini LC 1 Giorno
o Domenica 13 febbraio 22 C/O Crossodromo Bordone a Bosisio Parini LC 1 Giorno
Di essere pienamente a conoscenza, autorizzare e consentire, anche in nome e per conto dell’altro genitore/tutore esercente la potestà genitoriale/tutor iale che il figlio/a partecipi al Corso di Fo rmazione della Federazione Motociclistica Italiana o della Scuola di Motociclismo Certificata. Letto, confermato e sottoscritto. Data: Firma________________________ Il sottoscritto/a in veste di esercente la potestà genitoriale/tutoriale sul suddetto minore, ed altresì in nome e pe r conto dell’altro genitore/tutore, si impegna ad esonerare la Federazione Motociclistica Italiana, gli Organizzatori, i Tecnici Sportivi, gli Istruttori di Guida , i Gestori o Titolari di impianti, nonché i loro rappresentant i e dipendenti, da qualsiasi responsabilità per eventuali lesioni fi siche o danni materiali, in cui potrebbe incorrere durante lo svolgimento dell’evento , consapevole che la guida motociclistica per sua natura comporta una relativa pericolosità ed un margine di ri schio inevitabile. Si impegna altresì a sollevare la F.M.I., gli Organizzatori, i Tecnici Sportivi, i Gestori o Titolari di impianti, nonché i loro rappres entanti e dipendenti, da qualsiasi responsabilità verso terzi per eventuali perdite, danni o lesioni di cui esso stes so sia responsabile. In ogni caso dichiara di accettare, per il risarcimento spettante a qualunque titolo, i massimali assicurativi previsti dalla specifica Polizza Assicurativa le cui con dizioni, normativa e procedure sono scaricab ili dal sito internet www.federmoto.it . Data: Firma __________________ _______ Il sottoscritto/a dichiara di aver preso espressa visione della precedente clausola, relativa sia all’esonero da qualsiasi re sponsabilità sia ai riferimenti circa i massimali assicurativi previsti, e di accettarla espressamente anche ai sensi dell ‘art. 1341 del Codice Civile. Data: Firma________________________ Informativa privacy: In relazione a quanto da me dichiarato, consapevole delle sanzioni penali previste in caso di dichiarazioni non veritiere e di falsità negli atti (articolo 76 D.P.R. 445/2000), prendo atto che la Federazione Motociclistica It aliana si riserva la possibilità di controllo e verifica sulla veridicità del loro contenuto. Il sottoscritto dichiara inoltre di essere stato informato sulla raccolta dei dati personali ex art.13 Regol amento UE n.679/2016 e di aver già prestato specifico consenso all’atto del tesseramento che i dati personali raccolti relativi anche al titolo di studio ove ne cessario, saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente d ichiarazione viene resa.
Quota di partecipazione Euro 50 ,00 per il corso 2 gg , Euro 30,00 per la singola giornata , da versare direttamente sul posto ; per
partecipare è obbligatorio comunicare l’adesione entro il giorno 1 0 febbraio 202 2 ad uno dei seguenti recapiti :
lombardia@federmoto.it , tel. 3475427580, corsi.emiliaromagna@federmoto.it tel.3391567182, liguria@federmoto.it
tel. 3472738786, piemonte@federmoto.it
Data : …………………………………… accetto non accetto Firma________________________
