Federazione Motociclistica Italiana
Comitato Re gionale
Lombardia
Via Piranesi, 46 – 20137 Milano – MI
Tel.: 02 -7380250
Fax: 02-7384015
Mail: lombardia@federmoto.it
Sito: www.fmilombardia.it
MODULO RICHIESTA CONTRIBUTO
PROMOZIONE PER I NUOVI LICENZIATI
(specialità minicross, mini enduro , minitrial , minimoto )
Io sottoscritto/a ……………………………………………………. esercente la patria potestà sul
minore :
Nome …………………………………………………………………………………………………..
Cognome ….… ……………………………………………………………………………………………
Nato il …………………………. A……………………………………Prov………………………………
Residente in via/piazza ………..……………………………………………………………………..
Città …………………………………….. CAP …………………… Prov …………………………..…
RICHIEDO
domanda di c ontributo spor tivo per l a Stagione Sportiva 202 4, aderendo alla promozione per i
nuovi licenziati ( giovani tra gli 8 e i 13 anni ) che per la prima volta richiedono licenza agonistica,
per un valore complessivo di €1 40 ,00
Specialità scelta ……………………… …………………………………………………………… ….
(specificare se minienduro, minicross , minitrial o mi nimoto )
Luogo e data ……………………………….
Firma del genitore
(o di chi ne fa le veci)
……………………………………………………….
