FOGLIO DI ISCRIZIONE
CONDUTTORE
Nome/Cognome : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Via/P.zza : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ CAP : _ _ _ _ _ _ _ _
Città : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Prov. : _ _ _ _ _ _
e-mail: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
MOTO CLUB: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tess F.M.I. : _ _ _ _ _ _ _
MOTOCICLETTA
Marca – Mod ello – Cilindrata : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Registro Storico : N°: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Anno Costruzione : 2 0 _ _
Registro di Marca ………………………………………………..
firma ………………… ……… ……… ……………….
L’organizzazione garantisce la massima riservatezza dei dati da Lei forniti. In conformità alla legge
675/96 sulla tutela dei dati personali.
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MOTO CLUB: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Tess F.M.I. : _ _ _ _ _ _ _
MOTOCICLETTA
Marca – Modello – Cilindrata : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
Regi stro Storico : N°: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ Anno Costruzione : 2 0 _ _
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