DG WELFARE
U.O. PREVENZIONE
RICHIESTA DI VISITA MEDICO -SPORTIVA PER L’IDONEITÀ ALLA PRATICA
AGONISTICA
(D.M. SANITÀ 18.02.1982 – D.M. SANITÀ 04.03.1993)
DATA _________________ ______
La Società Sportiv a ___________________________________________________ ________ _
Con sede in ____________________________ __________ ______ CAP _______________ ___
Indirizzo PEC* ____________________________ ___________________________ _________
Affiliata a:
Federazione Sportiva Nazionale (sigla)______________________________ _____________ ___
Ente di Promozione Sportiva Riconosciuto (sigla) __________ ___ ___ ____ ____ dal __/__/_____
con codice n. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Chiede per il proprio atleta:
Cognome e nome _________ __________________________________________ ________ ____
Nato a __ ________________ ____ _______________ il _________________________ ________
Residente a ________________________________________________________ ________ ____
Via/piazza _________________________________ ___ __________ ____ n. ________________
Codice fiscale ____________________________________ _______
Indirizzo PEC ___________________________________ ________
Una visita medico -sportiva per l’idoneità alla pratica agonistica dello sport:
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Prima affiliazione Rinnovo (allegare ultim o certificato
in originale in possesso dell’atleta)
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Firma del Presidente e timbro della Società Sportiva
N.B.
L’indirizzo PEC è requisito obbligatorio.
La mancata o errata compilazione di uno dei dati richiesti e/o la mancata presentazione dell’ultimo certificato rende nulla l a richiesta.
Per prima affiliazione si intende la prima visita in assoluto dell’atleta richiesta per qualsiasi sport, tutte le successive anche per sport
diversi sono da considerarsi rinnovi.
La richiesta deve essere compilata a macchina o con carattere stampatello, timbrata e firmata in originale.
La richiesta non può essere presentata prima di 30 gg dalla scadenza del certificato precedente.
Il presidente della società non può compilare più richieste di visita per lo stesso atleta nel corso degli 11 mesi successivi .
